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転出前の支部  支部
転出前の分会
転出前の宿舎名
転出前の支部名(宿舎の退去)
 支部
転出後の支部名(宿舎の入居)
 支部
宿舎 名 称
 住宅
住戸番号
 棟   号室

賃貸・規格
 / 
築年数
 年   ヶ月
入居年数
 年   ヶ月
本人の年齢
 歳
家族構成
 名
退去時の
現状回復
費用
経年劣化部分
 円
その他の部分
 円
退去時の
原状回復
箇所

塗装、クロス  m2 経年劣化   円/その他   円
玄関ドア 経年劣化   円/その他   円
その他 経年劣化   円/その他   円





塗装、クロス  m2 経年劣化   円/その他   円
 m2 経年劣化   円/その他   円
流し台 経年劣化   円/その他   円
その他 経年劣化   円/その他   円

塗装、クロス  m2 経年劣化   円/その他   円
その他 経年劣化   円/その他   円

塗装、クロス  m2 経年劣化   円/その他   円
 畳 経年劣化   円/その他   円
 枚 経年劣化   円/その他   円
天井  m2 経年劣化   円/その他   円
サッシ  枚 経年劣化   円/その他   円
その他 経年劣化   円/その他   円


経年劣化   円/その他   円
経年劣化   円/その他   円
経年劣化   円/その他   円
経年劣化   円/その他   円
経年劣化   円/その他   円
経年劣化   円/その他   円
経年劣化   円/その他   円
経年劣化   円/その他   円
経年劣化   円/その他   円
経年劣化   円/その他   円
特記事項